明确了！医保个人账户这样给家庭成员使用

22日国务院办公厅发布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。

《意见》明确个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用SEO关键词个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

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全文如下：

国务院办公厅

关于建立健全职工基本医疗保险

门诊共济保障机制的指导意见

国办发202114号

各省、自治区、直辖市人民政府国务院各部委、各直属机构：

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度更好解决职工医保参保人员门诊保障问题切实减轻其医疗费用负担按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署经国务院同意现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。

一、总体要求

01指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神既尽力而为、又量力而行坚持人人尽责、人人享有完善制度、引导预期加快医疗保障重点领域和关键环节改革将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围改革职工医保个人账户建立健全门诊共济保障机制提高医保基金使用效率逐步减轻参保人员医疗费用负担实现制度更加公平更可持续。

02基本原则

坚持保障基本实行统筹共济切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡保持政策连续性确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜在整体设计基础上鼓励地方从实际出发SEO排名服务鼓励地方从实际出发积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

二、主要措施

03增强门诊共济保障功能

建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员政策范围内支付比例从50%起步随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点科学测算起付标准和最高支付限额并做好与住院费用支付政策的衔接。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹并逐步提高保障水平。

根据医保基金承受能力逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗可参照住院待遇进行管理。不断健全门诊共济保障机制逐步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围支持外配处方在定点零售药店结算和配药充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

04改进个人账户计入办法

科学合理确定个人账户计入办法和计入水平在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。个人账户的具体划入比例或标准由省级医保部门会同财政部门按照以上原则指导统筹地区结合本地实际研究确定。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于门诊共济保障提高参保人员门诊待遇。

05规范个人账户使用范围

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法做好收支信息统计。

06加强监督管理

完善管理服务措施创新制度运行机制引导医疗资源合理利用确保医保基金稳定运行充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制严厉打击欺诈骗保行为确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法健全医疗服务监控、分析和考核体系引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。加快全国统一的医疗保障信息平台建设推进门诊费用异地就医直接结算。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

对基层医疗服务可按人头付费积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

三、组织实施

08加强组织领导

建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容涉及广大参保人员切身利益政策性和技术性强。各省级人民政府要高度重视切实加强领导建立协调机制抓好工作落实。国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各地的工作指导上下联动形成合力。

09积极稳妥推进

各省级人民政府要按照本意见要求统筹安排科学决策在2021年12月底前出台实施办法指导各统筹地区推进落实可设置3年左右的过渡期逐步实现改革目标。各统筹地区要结合本地实际进一步明确和细化政策规定妥善处理好改革前后的政策衔接确保参保人员待遇平稳过渡已经开展相关工作的要进一步规范政策标准尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。

10注重宣传引导

要创新宣传方式丰富宣传手段广泛开展宣传准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制积极主动回应社会关切营造良好舆论氛围。

国务院办公厅

2021年4月13日

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